医療安全指針・院内感染対策指針

星光病院の医療安全指針

この規定は星光病院における医療事故を未然に防ぎ、安全かつ適切な医療を提供する体制を確立させることをその目的としている。

1.医療の安全管理に関する基本的な考え方

医療は、事故の発生を未然に防ぐことが原則であるが、職員が人間である以上、エラーを起すものであると念頭において、 チェック機能やシステム上での医療事故防止策（リスクマネジメント）を強化し、安全で安心な医療を提供する医療安全管理体制を構築する。
また、患者（ならびに家族）に治療上必要な情報の提供と十分な説明（インフォームドコンセント）を行い、患者（ならびに家族）が納得し自ら選択して治療に参加できる環境を整える。

2.医療安全管理のための組織に関する基本的事項

医療安全管理者を配置し、医療安全対策委員会を中心に各部門の医療安全対策委員が医療安全推進活動に組織的に取り組むものとする。

3.医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針

医療安全対策委員会で企画・立案した研修計画に従い、年2回以上、全ての職員を対象とした安全管理の院内研修を実施する。
研修の内容および参加実績を記録・保管する。

4.医療事故報告等の医療に係る安全の確保を目的として改善のための方策に関する基本方針

(1) ヒヤリハット等の報告書
全ての職員に、アクシデントもしくはインシデントが起こった場合、レポートで報告することを義務付けている。
(2) 再発防止策の実施等
医療安全対策委員会でヒヤリハット等のレポートを分析し、再発を回避できるように安全対策を立案・実施する。

5.医療事故等発生時の対応に関する基本方針

医療事故が発生した場合は直ちに救命処置に最善を尽くし、速やかに上席者に報告し指示を仰ぐ。同時に患者や家族に十分な情報提供を行う。
管理者は、事故の程度により臨時の委員会を開催し、重大な医療事故については、速やかに、関係各省庁（所轄の保健所、警察）に届ける。

6.医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針

患者との信頼関係を得るために積極的な情報開示を行う。
本指針はホームページに公開し、また受付において閲覧可能とする。

7.その他医療安全の推進のために必要な基本方針

全ての職員は、相互に協力し合い、医療に対する信頼性と透明性確保のために力を合わせることが責務であると自覚し、患者に安全を保障するため自己研鑽に努める。
「医療安全管理マニュアル」は各部署に設置し、職員に周知徹底する。
また必要に応じ改定・更新するものとする。

星光病院の院内感染対策指針

1.院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染の防止に留意し、感染等の発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

2.院内感染対策委員会の設置

(1) 院長の諮問機関であり、委員長を院長、他各部署代表職員及び専門職を構成員として組織する。院内感染対策委員会（以下、委員会）を設け、毎月１回定期的に会議を開き対策を行う。緊急時は、臨時会議を開催する。
(2) 委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
・院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直し
・院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
・職員研修の企画
・異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案、実施するために全職員の周知徹底を図る
(3) 委員は、職種・職位に関わらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
(4) 委員は、その職務に関して知り得た事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは、委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

3.職員研修

(1) 院内感染防止対策の基本的な考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
(2) 職員研修は、年２回全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
(3) 研修の開催結果又は外部研修の参加実績を記録・保存する。

4.院内感染発生時の対応

(1) MRSA等の感染を防止するため、「感染症発生報告書」を月１回程度作成し、職員への情報提供を図るとともに、委員会で再確認して活用する。
(2) 異常発生時は、その状況及び患者への対応等を院長に報告する。対策委員会を開催し、速やかに発生原因を究明、改善策の実施。全職員への周知徹底を図る。

5.院内感染対策マニュアル

別紙、院内感染対策マニュアルに沿って、感染防止に常に努める。

6.院内感染発生時の対応

(1) 本指針は、患者又は家族が希望する場合は閲覧できるようにする。
(2) 疾患の説明と共に、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で協力を求める。

7.その他医療機関における院内感染対策の推進

(1) 感染制御に関する質問は、日本感染症学会施設内対策相談窓口（厚生労働省委託事業）にFAX（03-3812-6180)で質問を行い、適切な助言を得る。
また、前年の質問と回答が同学会ホームページに掲載されているので、活用する。
(2) その他、医療機関内における院内感染対策を推進する